Брахитерапия при раке губы

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

ВВЕДЕНИЕ

Рак губы является вторым наиболее распространенным типом рака кожи в области головы и шеи. В США регистрируется 3600 новых случаев (1,8 человека на 100 000 жителей в год). Чаще страдают мужчины старше 50 лет, 95% опухолей расположены в нижней губе. Курение, так же как и при других новообразованиях верхних дыхательно-пищеварительных путей, является важным этиологическим фактором – раку губы часто встречается у курильщиков трубок. Воздействие солнца также увеличивает риск, и это, вероятно, самый важный этиологический фактор, что подтверждается высокой распространенностью рака губы у фермеров и других людей, по роду профессии подверженных воздействию солнца. У пациентов, генетически восприимчивых к развитию рака кожи после воздействия солнца, также увеличивается риск развития рака губы. Риски могут быть связаны и с иммуносупрессией, так как наблюдается повышенный уровень заболеваемости у пациентов, перенесших почечные или печеночные трансплантации.

Наиболее частым патологическим типом является плоскоклеточный рак, гораздо реже встречается базальноклеточная карцинома, другие типы исключительно редки. В большинстве случаев опухоль клинически проявляется экзофитным поражением нижней губы, сопровождающимся кровоточивостью и болезненностью. Опухоль растет медленно, и из-за видимого повреждения диагноз ставится на ранних стадиях. 90% опухолей расположены в нижней губе, хорошо дифференцированы, их размер составляет приблизительно 1 см, еще 5% приходится на верхнюю губу и 1-2% распространяются на комиссуру и вторую губу.

Продвинутые опухоли инвазируют соседние структуры, такие как тройничный нерв, вызывают разрушение нижней челюсти, а также проникают в щеки и полость рта. Вследствие этого у пациентов может нарушаться чувствительность лица, в том числе появляться болезненность, возможны соответствующие эстетические дефекты, вызванные разрушением соседних с опухолью тканей. С током лимфы данный вид опухолей распространяется редко, только в 5-10% при постановке диагноза обнаруживаются метастазы в регионарных лимфоузлах. При опухолях нижней губы чаще поражаются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы, следующими после них – верхние яремные лимфоузлы. При раке губы встречается двустороннее поражение лимфатических узлов. При опухолях верхней губы и комиссуры поражение лимфоузлов может быть более обширным и распространяться на преаурикулярные, лимфоузлы околоушной слюнной железы, щечные и поднижнечелюстные лимфоузлы, и оттуда к верхним яремным. Наличие метастазов в лимфоузлах зависит от степени распространения и стадии опухоли, они чаще встречаются на поздних стадиях и при недифференцированных новообразованиях. В ходе диагностики хорошо дифференцированных опухолей метастазы в лимфоузлах обнаруживаются в 7% случаев, умеренно дифференцированных – в 23%, а недифференцированных – в 35%. В зависимости от размера опухоли метастазы узлов появляются в 5% Т1, в 52% Т2 и достигают 73% при Т3. Отдаленные метастазы при раке губы очень редки.

Прогноз в основном зависит от размера опухоли. Опухоли Т1 имеют 5-летнюю выживаемость в 90-95% случаев, Т2 – в 75-85%, тогда как при Т3-4 отмечается резкое снижение выживаемости (особенно при наличии пораженных лимфоузлов). На стадиях I и II выживаемость через 5 лет составляет 94%, на стадии III – 90%, а для стадии IV – 47%. Другими факторами, влияющими на прогноз, являются:

 

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ГУБЫ

На ранних стадиях методами выбора являются хирургия и лучевая терапия. Хирургия позволяет сохранить структуру губы при дисплазии и карциноме in situ. Если опухоль затрагивает менее 30% губы, ее можно лечить методом V-эксцизии и первичного закрытия.

Плоскоклеточный рак Т1-3 лечат хирургическим путем или лучевой терапией. Выбор метода зависит от размера опухоли, местоположения в губе и ожидаемых функциональных и эстетических результатов. При небольших поражениях хирургическое вмешательство может быть методом выбора, если размер открытого рта уменьшается незначительно, хотя брахитерапия дает те же результаты в отношении выживания. При поражениях, расположенных близко к комиссуре, показана брахитерапия, как обеспечивающая лучший эстетический результат и функции губы.

На продвинутых стадиях (III-IV) методом выбора является хирургическое вмешательство, после которого пациент часто нуждается в пластической реконструкции. После операции проводится радиотерапия. При T3-T4 N0 и в случае с выявленным поражением лимфоузлов рекомендована лимфаденэктомия шейных узлов, если патологическое исследование подтверждает метастазирование в лимфоузел, назначается облучение опухоли и области лимфатических узлов.

При продвинутых опухолях, когда хирургическое вмешательство невозможно, методом выбора является внешнее облучение или облучение в сочетании с химиотерапией. У таких пациентов брахитерапия, назначаемая после внешнего облучения (EBI, external beam irradiation), позволяет увеличить дозу за счет меньшего объема облучения.

Пациенты с опухолями T1-3, микроскопическими остатками опухоли после операции и в случаях периневрального поражения должны получать EBI или брахитерапию в зависимости от характеристик каждого случая.

Когда в опухоль вовлечена кость, прогноз выживаемости является скорее негативным, несмотря на лечение. В случае местного рецидива после хирургического вмешательства или лучевой терапии, местный контроль получают в 50%, а общая выживаемость в течение 5 лет составляет 30%. В этой ситуации хирургическая операция выбирается тогда, когда пациент был ранее облучен, а лучевая терапия обычно проводится, когда операция невозможна из-за размера опухоли или потери функции губ.

 

БРАХИТЕРПАИЯ

Брахитерапия – это вид лучевой терапии, при которой радиоактивные источники размещаются внутри опухоли или в контакте с нею в естественных полостях. В случае рака губы радиоактивные источники вводятся внутрь опухоли с использованием специально разработанных аппликаторов, которые удобны и неосязаемы пациентом.

Обычным источником излучения является низкодозный (LDR, low-dose rate) Ir192, а в последнее время применяется и высокодозное облучение (HDR, high-dose rate) Ir192. Эти радиоактивные материалы миниатюризированы и позволяют вводить высокую дозу в ткань опухоли. Брахитерапия рассматривается как наиболее безопасный и щадящий метод лечения рака губы, поскольку объем облучения мал и адаптирован к конкретной опухоли, предполагает меньший объем лечения по сравнению с наружным облучением. Другим преимуществом является то, что доза внутри опухоли высока, а на периферии имплантата значительно снижается, что исключает облучение здоровых соседних тканей. Этому виду лечения уже около 100 лет, и основное его преимущество заключается в том, что он обеспечивает хорошую эстетику и сохранение функции губы.

 

ПОКАЗАНИЯ

Брахитерапия в одиночку или в сочетании с внешним облучением обеспечивает те же результаты в локальном контроле и выживаемости, что и хирургия. Разные авторы ссылаются на эстетические и функциональные преимущества брахитерапии по сравнению с хирургией. Именно по этой причине в некоторых европейских больницах брахитерапия – метод выбора в лечении рака губы. Большинство случаев рака губы диагностируется на ранних стадиях, и хотя хирургия обеспечивает хорошие функциональные и эстетические результаты при поверхностных опухолях, а также имеющих размер менее 0,5 см, брахитерапия в качестве эксклюзивного лечения указывается для практически 90% рака губы T1-2. В исследовании, проведенном в 1993 году обществом GEC-ESTRO (Groupe Européen de Curietherapie, Европейского общества терапевтической радиологии и онкологии), у 1870 пациентов, получавших брахитерапию, результаты местного контроля составили 98,4% через 5 лет, 98, 4% для T1, 96,6% для T2 и 89,9% для T3.

Для опухолей размером более 5 см рекомендуется внешнее облучение с последующей брахитерапией.

Брахитерапия противопоказана при вовлечении кости и при серьезной потере тканей, в этих случаях предпочтительна обширная резекция с пластической реконструкцией.

 

ТЕХНИКА

Размещение аппликаторов, источников Ir192 на губе обычно выполняется под местной анестезией, в некоторых случаях может потребоваться общая анестезия.

Существуют разные типы аппликаторов и разные методы их размещения. На протяжении многих лет использовались подкожные иглы, направляющие иглы, пластиковые трубки, шелковые нитки, небольшие сосудистые катетеры и направляющие желоба. Использование того или иного устройства зависит от размера опухоли, ее морфологических характеристик, анатомии губ и близости комиссуры.

Аппликаторы после размещения могут вызывать отек губ, главным образом при больших опухолях. Иногда появляется болезненность, но она легко устраняется малыми анальгетиками. Если отек губ приводит к увеличению расстояния между источниками, результатом может стать снижение дозы, в этой ситуации прибегают к кортикоидам. Обычно аппликаторы хорошо переносятся пациентом в течение 3-5 дней, необходимых для лечения.

Имплантат часто контактирует с противоположной здоровой губой, зубами, а иногда и челюстной костью. Чтобы избежать облучения здоровых тканей, создают персонализированные защитные средства из акрилового материала, содержащего 2 мм свинца, которые снижают облучение соседних тканей в 2 раза. Их применение исключает какие-либо последствия для здоровой ткани.

Перед лечением настоятельно рекомендуется посетить стоматолога, и затем тщательно соблюдать гигиену полости рта.

Длина обработанного участка губы варьируется в зависимости от размера опухоли. Как правило, длина имплантированной области равна длине опухоли плюс 0,5-1 см. Когда аппликаторы вводятся в губу, необходимо индивидуальное дозиметрическое исследование. В некоторых случаях может потребоваться компьютерная томография (КТ) для правильной оценки распределения дозы в здоровых тканях и опухоли.

В течение всего лечения с использованием низкой дозы (LDR) Ir192 пациент изолирован в помещении, защищенном от радиации, которое оснащено внешними телевизионными мониторами, чтобы медсестры могли осуществлять контроль над пациентами. Как только облучение закончено, аппликаторы с Ir192 без проблем вынимаются из губы. Если при удалении имплантата ожидается боль, применяют анальгетик и седативное средство.

Пациенты, не переносящие изоляцию, являются специальными кандидатами на лечение HDR Ir192. Этот вид брахитерапии требует нескольких минут в день, курс занимает около недели.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ И ЭСТЕТИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В течение первых 3-х недель после лечения в обработанной области появляется прогрессивный мукозит, который обычно исчезает через 1-1,5 месяца и редко длится более 2-х месяцев. Его лечение состоит в применении анальгетиков и противовоспалительных средств. Рак губы исчезает в течение 2-х месяцев после проведения брахитерапии.

Доза зависит от размера и характеристик опухоли. Для опухолей Т1 адекватны дозы 60-65 Гр в 85% изодозе, для Т2 – 65-70 Гр. Продвинутые опухоли, если позволяют опухолевые характеристики, подвергаются внешнему облучению с последующей брахитерапией; после дозы внешнего облучения 45-50 Гр рекомендуется брахитерапевтическая доза 20-25 Гр. Общая доза после комбинированного лечения выше 70-75 Гр связана с неприемлемым риском возникновения побочных эффектов. Хотя нет четко установленной дозы в местном контроле, 45-90 кГр/час считаются наиболее адекватными, тем не менее, 6% изъязвлений губ требуют дозы выше 80 кГр/час.

Более частые поздние осложнения проявляются легкой депигментацией в 2,5-17%, незначительными телеангиэктазиями в 15% и разной степенью фиброза в 8% случаев. Наиболее актуальным из поздних осложнений является поверхностный некроз, который провоцирует изъязвление. Он появляется менее чем в 10% случаев и обычно спонтанно исчезает, и только 5% пациентов с ним требуют хирургического лечения.

Исследование GEC-ESTRO, проведенное при участии 2794 пациентов, показало следующие эстетические результаты: отличное у 94,9% при Т1, у 84,3% при Т2, у 72,5% при Т3 и у 60% при Т4. Результаты были слабыми в 1,4% при Т1, в 4,1% при Т2, в 10,1% при Т3 и в 20% при Т4. Деформация и ретракция губы присутствовали у 6% пациентов с опухолью, затрагивающей комиссуру.

Брахитерапия – эффективный метод лечения рака губы, особенно на ранних стадиях, где ее результаты аналогичны результатам операции. Требуется тщательный выбор метода брахитерапии и планирование лечения. Осложнения незначительны, метод обеспечивает хорошую функцию губ, сохраняется размер ротового отверстия. К наиболее частым поздним осложнениям относятся легкая атрофия и телеангиэктазии. Обученный персонал, тщательная оценка пациентов и хорошая геометрия имплантата минимизируют эти проблемы, и, как следствие, эстетические результаты брахитерапии обычно превосходят результаты хирургического вмешательства.

 

ИСТОЧНИКИ

* Meck HR, Garfinkel L, Dodd GD. Preliminary report of the National Cancer Data Base. CA Cancer J Clin 1991;
* Stimson P, Schantz Louis B, Harrison, Arlene A, Forastiere E. Lip cancer.In: De Vita T, Hellman JRH, Rosenberg SA Ed. Cancer. Principles & Practice of Oncology. Philadelphia-New York: Lippincot Williams & Wilkins Inc.; 1997;
*Wang CC. Cancer of the oral cavity. In:Wang CC, Ed. Radiation therapy for head and neck neoplasms. Toronto, Canada: Wiley-Liss Ed.; 1997
*Sobin LH, Wittekind Ch. TNM classification of malignant tumours. NY: Wiley-Liss Ed.; 2002;
*Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral cavity. In: Million RR, Cassisi NJ, Ed. Management of Head and Neck Cancer. Philadelpia: J.B Lippicott Company; 1994;
*Boddie HW, Fisher EP, Byers RM. Squamous carcinoma of the lower lip patients under 40 years of age. South Med J 1977;
*Ang KK, Garden AS. Oral cavity. In: Ang KK, Garden AS. Ed. Radiotherapy for head and neck cancers. Indications and techniques. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002

Бесплатный звонок Пишите нам WhatsApp