Рак гортани: обзор

Пер. с анг. Н.Д. Фирсовой

 

Рак гортани – довольно редкий вид опухоли, в 2009 году в Великобритании было выявлено 2300 новых случаев заболевания. У мужчин он встречается чаще – 5,3 на 100 000 по сравнению с 1,0 на 100 000 у женщин. Рак гортани стал причиной смерти 685 мужчин и 164 женщин в Великобритании в 2008 году. Почти все опухоли гортани возникают в плоскоклеточном эпителии. Они могут образовываться выше, ниже или на уровне голосовых складок.

 

ФАКТОРЫ РИСКА
Образ жизни является одним из наиболее важных факторов риска развития рака гортани. Подавляющим фактором риска является курение табака, с коэффициентом шансов более 17 в отношении развития рака гортани между курильщиками и некурящими; причем риск увеличивается по мере увеличения стажа курильщика. Чрезмерное потребление алкоголя – еще один из факторов, и совокупное влияние табака и алкоголя является причиной 90% всех опухолей гортани.
Жевание табака или орехов бетеля также повышает вероятность заболевания.
Недавно исследователи сообщили, что курильщики с полиморфизмами гена, кодирующего фермент цитохрома Р450, имеют значительно более высокий риск развития рака гортани по сравнению с курильщиками без полиморфизма, что указывает на наличие генетической основы для предрасположенности к воздействию табачного дыма. Было показано, что отказ от курения снижает риск, хотя количество лет без дыма, требуемое для достижения значительного эффекта, варьируется от 6 до 20.

Резюмируя, факторы риска рака гортани можно представить следующим образом:

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы рака гортани зависят от локализации очага поражения. Опухоли голосовой щели часто сопровождаются охриплостью, хотя большинство пациентов с этим симптомом в общей врачебной практике вряд ли имеют рак гортани. Даже небольшие опухоли голосовой щели будут оказывать заметное влияние на голос в результате прерывания нормальных вибрационных характеристик голосовых связок. Над- или подсвязочные опухоли влияют на голос только тогда, когда они распространяются на голосовые связки, поэтому охриплость при них появляется поздно. Таким образом, если опухоли данной локализации представлены охриплостью, это связано с неблагоприятным прогнозом.

Симптомы рака гортани включают также дисфагию, одинофагию, оталгию, стридор, одышку и кровохарканье. Любой, у кого есть постоянная отальгия, но при этом не обнаружено заболеваний ушей, должен пройти диагностическую визуализацию гортани на предмет потенциальной злокачественности.

Опухоли гортани также могут быть представлены метастатической шейной лимфаденопатией без каких-либо ларингеальных симптомов; это особенно характерно для надсвязочных новообразований из-за богатого лимфоснабжения этого отдела гортани. Напротив, связочные опухоли метастазируют поздно, так как сами голосовые связки имеют слабый лимфоотток. Поэтому пациенты с текущей лимфаденопатией при наличии онкологических факторов риска головы и шеи должны быть обследованы как можно ранее даже при отсутствии явных ларингеальных симптомов.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Все пациенты с признаками поражения гортани или теми, которые могут косвенно указывать на рак гортани, должны пройти детальный осмотр головы и шеи. В рамках первичной медико-санитарной помощи это предполагает сбор жалоб и анамнеза, в ходе которого обращают внимание на плохую гигиену зубов, которая может быть связана с злокачественными новообразованиями головы и шеи, а также любые признаки активной инфекции во рту или глотке (например, тонзиллит), которая может объяснить имеющиеся симптомы.

После этого следует провести пальпацию шеи, отмечая предыдущие шрамы (например, операции на щитовидной железе, которые могут объяснять охриплость), лимфаденопатию (которая может быть вызвана инфекцией или метастазом), болезненность или любые другие признаки, подтверждающие или исключающие возможность рака гортани. Гибкая ларингоскопия вряд ли доступна в рамках первичной медико-санитарной помощи, однако косвенная зеркальная ларингоскопия, если таковая возможна, может оказаться полезной. Следует отметить, что косвенная ларингоскопия неадекватно визуализирует нижний отдел гортани, результаты зависят от толерантности пациента к подавлению рефлекса кляпа. Поэтому, если это исследование показало норму, а пациент все еще проявляет симптомы, следует повторить осмотр через две недели.

Показания для срочного обследования пациентов с подозрением на рак гортани:

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ
Подробное обследование тех, у кого охриплость сохраняется более трех недель, не рекомендуется проводить в рамках первичной медико-санитарной помощи, поскольку это может задержать лечение. Пациентам с повышенным риском (курильщикам старше 50 лет) показана срочная рентгенограмма грудной клетки. Если грудной патологии не выявлено, для выяснения причин охриплости пациента направляют на обследование к отоларингологу.

После осмотра отоларингологом в клинике с целью полного изучения гортани проводят гибкую ларингоскопию.

В том случае, когда в ходе ларингоскопии обнаружены подозрительные участки или явные повреждения, решающее значение для полной оценки любого предполагаемого поражения гортани имеет радиологическая визуализация. Обычно прибегают к компьютерной томографии (КТ) или магниторезонансной томографии (МРТ), причем в качестве первого исследования выбирается КТ. МРТ превосходит КТ при оценке инвазии хряща и изменений структуры мягких тканей, однако она не может быть выполнена в присутствии металлических внешних структур (например, кардиостимуляторов), является более дорогостоящей и трудоемкой.

Иногда у пациентов с одной лишь шейной лимфаденопатией первичная опухоль не обнаруживается и может появиться позже в ходе заболевания.

 

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА И СТАДИРОВАНИЕ
Тактика лечения зависит от стадии и расположения опухоли гортани. Стадирование основано на классификации TNM, учитывающей размер и распространенность опухоли, вовлечение локальных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Лечение обычно состоит из лучевой терапии, хирургии, химиотерапии или комбинации всех трех. Все пациенты с явным или подозреваемым раком обсуждаются в рамках многопрофильной команды (MDT), состоящей из хирургов, онкологов, радиологов, логопедов и медицинских сестер; вырабатывается совместное решение, оптимальное для конкретного пациента, основанное на его индивидуальных данных. Варианты хирургического лечения зависят от местоположения и стадии опухолей.

Трансоральная лазерная микрохирургия

Этот минимально-инвазивный подход обеспечивает отличные результаты при ранних и промежуточных связочных и надсвязочных опухолях с минимальной послеоперационной болезненностью по сравнению с открытой хирургией.

Частичная ларингектомия

Эта операция включает резекцию голосовой складки, хряща щитовидной железы и параглоточного пространства. Она может быть предложена для тщательно отобранных опухолей небольшой распространенности (T1-3), избавляя от необходимости проведения тотальной ларингэктомии.

Тотальная ларингэктомия

Этот метод состоит в хирургическом удалении всей гортани с отведением трахеи и формированием конечной стомы на шее спереди. Такая операция проводится на продвинутых стадиях опухоли или тогда, когда пациент потерпел неудачу при более щадящей резекции.

 

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ

У пациентов, подвергшихся тотальной ларингэктомии, голосовые связки удалены, поэтому пациенты лишаются возможности нормально разговаривать. Однако с помощью отоларинголога и логопеда можно восстановить способность речевого общения.

Доступны несколько подходов. Пищеводная речь состоит в том, что пациент глотает воздух, который затем может быть использован для создания вибраций в верхнем отделе дыхательно-пищеварительного тракта. Движениями рта и языка во время приема или вытеснения этого воздуха пациенты могут формировать слова. Аналогичным образом функционируют такие устройства, как электрогортань (электроголос), механически стимулирующие остаточный воздух в верхнем отделе дыхательно-пищеварительного тракта.

Для пациентов, способных управлять более сложными устройствами, может быть использован голосовой протез. Этот метод включает в себя создание свища между пищеводом и трахеей (трахее-пищеводная пункция) и установку клапана, который позволяет воздуху из легких направляться в верхнюю часть дыхательно-пищеварительного тракта для речи, когда трахеальная стома закрывается, предотвращая аспирирование проглоченной пищи в трахею.

 

ПРОГНОЗ

Около 60% пациентов выживает дольше пяти лет, и более 50% выживает через десять лет после постановки диагноза рака гортани. Связочный рак имеет наилучший прогноз, поскольку раньше проявляется (охриплость) и поздно метастазирует из-за слабого лимфоснабжения.

Увеличение стадии Т (т. е. размер опухоли) ухудшает прогноз, однако состояние регионарных лимфоузлов для прогноза выживаемости имеет большее значение, чем показатель Т.

После лечения рака гортани существует риск появления второй первичной опухоли, т. е. рецидива. Показатели рецидивирования варьируются, одно из крупных исследований дает основание предполагать, что рецидивы происходят у примерно 26% пациентов в течение 10 лет, и у 47% через 20 лет после лечения.

В последнее время наблюдается увеличение случаев диагностики опухолей головы и шеи у людей, страдающих папилломавирусом (ВПЧ), но в случае опухолей рта и глотки они демонстрируют значительно улучшенные показатели выживаемости. Недавно исследователи обнаружили (изучив 79 пациентов, принявших участие в исследовании), что у мужчин значительно больше шансов обнаружить опухоли гортани, связанные с ВПЧ, чем у женщин.

Из-за своего местоположения рак гортани влияет на некоторые из основных жизненных функций, включая дыхание, жевание, глотание и общение, тем самым оказывая значительное влияние на качество жизни. В большинстве случаев качество жизни пациентов после лечения рака гортани хорошее, хотя те, кто перенес обширное хирургическое вмешательство с комбинированной химиолучевой терапией, а также с более продвинутыми опухолями или узловыми метастазами, с большей вероятностью сообщают об ухудшении качества жизни.

Пациенты, страдающие раком гортани, более чем в два раза чаще относится к низкому социальному классу V, чем к классам I и II. Они часто являются тяжелыми потребителями табака и алкоголя что, скорее всего, отражает некоторые трудности с социальной интеграцией. По этой причине пациенты часто получают значительную выгоду от скоординированных групп общественной поддержки, включая медсестер и других медицинских специалистов, тесно связанных со всеми поставщиками услуг по уходу за пациентами. Эти группы могут быть полезным источником рекомендаций для коллег и пациентов, рекомендаций, относящихся к конкретным аспектам ухода за пациентами, например уходу за стомой и речевым клапаном.

 

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

  1. Рак гортани встречается редко: врач общей практики со списком в 2000 пациентов, вероятно, увидит один новый случай каждые 10 лет.
  2. Описанные тревожные симптомы (так называемые симптомы красного флага) должны вызывать подозрения относительно рака гортани, особенно у курящих и/или злоупотребляющих алкоголем пациентов мужского пола.
  3. Первоначальная диагностика в рамках первичной медико-санитарной помощи должна быть ограничена клиническим осмотром и срочным рентгенограммой грудной клетки, чтобы исключить легочное поражение, а затем пациента следует быстро направить к ЛОРу.
  4. Ранняя диагностика улучшает результаты и способствует выживаемости, особенно для опухолей на начальных стадиях.
  5. Пациенты, получающие лечение по поводу рака гортани, получают отличную междисциплинарную поддержку в условиях общества и больницы.

 

Источники:

* Cancer Research UK. Laryngeal cancer statistics. www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/larynx/
* Ramroth H, Dietz A, Becher H. Intensity and inhalation of smoking in the aetiology of laryngeal cancer. Int J Environ Res Public Health 2011;8:976–84
* Hashibe M, Brennan P, Chuang SC, et al. Interaction between tobacco and alcohol use and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009
* Feng J, Li L, Zhao YS, et al. Interaction between CYP 2C19*3 polymorphism and smoking in relation to laryngeal carcinoma in the Chinese Han population. Genet Mol Res 2011
* Flint PW, Cummings CW. Cummings otolaryngology: head and neck surgery, 5th edn. St Louis, Mo; London: Mosby, 2010

 

JEREMY S. WILLIAMSON, TIMOTHY C. BIGGS AND DUNCAN INGRAMS

Бесплатный звонок Пишите нам WhatsApp